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刺禁论篇中西医结合讲解         ★★★
刺禁论篇中西医结合讲解
作者:赵洪钧  来源:赵洪钧医学传心堂  点击:次  更新:2011-8-20 11:06:51    〖字体: 〗 〖我要投稿

今《内经》专门讨论针刺禁忌的经文有两篇。即《素问·刺禁论》和《灵枢·五禁》。两篇中,《刺禁论》尤其重要。其中关于针刺意外的记载非常真实而全面,具有重要的实践和理论意义。此外,涉及针刺禁忌比较多的还有《素问·刺要论》、《素问·刺齐论》和《灵枢·终始》等,但都不如《刺禁论》重要。

诸家《内经》注本,对《刺禁论》注释得不够清楚、准确。对本篇重视不足,应该是科班出身的中医,发生针刺事故的主要原因之一。

读懂此篇,必须结合西医知识。否则,不会理解因而不能避免其中提到的针刺致死和其它严重事故,更不可能掌握如何抢救因违犯禁忌发生的意外。

为此,本文对《刺禁论》做了中西医结合的讲解。

又,此篇可证明,《内经》所谓经脉的本意,就是血管。

一、题解

刺禁论篇第五十二

刺禁论就是讨论、论述针刺禁忌的意思。这一篇是《素问》的第五十二篇。

《灵枢·玉版》说:针“能杀生人,不能起死者”,又说:“闚(按:‘窥’的异体)而刺之者,死于家中;入门而刺之者,死于堂上”,中医岂可不重视针刺禁忌。

今《内经》专门讨论针刺禁忌的经文有两篇。即本篇和《灵枢·五禁》。两篇中,本篇尤其重要。其中关于针刺意外的记载非常真实而全面,具有重要的实践和理论意义。此外,涉及针刺禁忌比较多的还有《素问·刺要论》、《素问·刺齐论》和《灵枢·终始》等,但都不如本篇重要。今高等中医院校教材《内经选读》,或者不选此篇。给研究生讲《内经》,一般也不讲这一篇。诸家《内经》注本,对本篇提及的针刺禁忌也常常注释得不够清楚、准确。对本篇重视不足,应该是科班出身的中医,发生针刺事故的主要原因之一。

真正读懂此篇,必须结合西医知识。否则,不会理解因而不能避免其中提到的针刺致死和其它严重事故,更不可能掌握如何抢救因违犯禁忌发生的意外。

二、经文中西医结合讲解

以下是本篇正文的中西医结合讲解。

黄帝问曰:愿闻禁数。

“数”在这里做规律、道理讲。这句话可译为:黄帝问道:想听听针刺禁忌的规律和道理。

歧伯对曰:藏有要害,不可不察,肝生于左,肺藏于右,心部于表,肾治于里,脾为之使,胃为之市。鬲肓之上,中有父母,七节之傍,中有小心。

这段话,不能用西医解剖生理理解。按中医理论也不能完全解通。之所以如此,原因有三。一是为了便于背诵,句子很整齐,一律四个字一读,不可能说详细。二是作者的理论水平不高,却受到道家影响。三是《内经》本身就不统一,不可能完全解通。

或问:水平不高的作者,怎么能写出理论和实践价值都很高的经文呢?答案是:本篇曾经有过很多作者,写这段话的人,只是其中之一。

以下分3个问题讲解。

1、关于“肝生于左,肺藏于右”

这是中西医理论会通中很早就出现,至今还有争论的问题。即为什么西医说肝脏生长在人体的右侧,中医偏说肝生于左。多数人肝脏左叶的一小部分可以过中线,不过,肝生于左完全不是此意。

理解这八个字,必须知道中医之五脏,非血肉之五脏,乃五行之五脏(恽铁樵语)。五行的五方分配是:东方木,南方火,西方金,北方水,中央土。五脏配五行是:肝木、心火、肺金、肾水、脾土。或问:如此说来,肝生于东,肺生于西,为什么经文说肝生于左,肺藏于右呢?

原因很简单:

《素问·阴阳离合论》说:“圣人南面而立”,即古人是这样定位的。南面而立,左东右西。 木在东故肝生于左,金在西故肺藏于右。

有人异想天开地说:上古人的左右概念,和现在、甚至《内经》时代完全相反。肝生于左,就是现在说的右。他说:人北面而立,再仰面躺倒在地,就是肝生于右,心在南。那么,“肺藏于右”该怎么讲呢?肺脏是两侧都有、基本对称的。古人不是不知道这一点,故有“肺如华盖”之说。因此,无论怎样牵强附会,按实地解剖也不能说肺藏于右。即便拐弯抹角说成肝在左,按解剖生理也解释不清这八个字。故异想天开或想当然地解经,只能把问题弄复杂,越讲越不清楚。

2、关于“心部于表,肾治于里,脾为之使,胃为之市”

1963年人卫版《黄帝内经素问》脚注,关于这十六个字的注解,勉强可以接受。后人也没有更好的解释。其中说:“阳气主外,心象火也;阴气主内,肾象水也;营动不已,糟粕水谷,故使也;水谷所归,五味皆入,故为市也。”总之,只有很直观的胃的功能不违背常识,心、肾、脾,都不是解剖生理学上的含义。

说上举脚注勉强可以接受,是因为从中医看,也有明显不尽人意的地方。

比如,心表、肾里、脾使之说——尤其是“脾为之使”,不见于今《内经》其他篇章。经文讲脏腑功能涉及“使”字的,只有《素问·灵兰秘典论》。其中说:“膻中者,臣使之官”。故“脾为之使”不但和《灵兰秘典》矛盾,也和脾主运化之说矛盾。脚注中,把营动不已,糟粕水谷说成“使”,显然很牵强。

再如,脚注解“肾治于里”是把肾作为阴气的代表。如此说来,肾应该最阴——至阴。然而,《内经》对脾肾二者何为至阴,说法不一。肾为至阴的说法是有的。如《素问·水热穴论》说:“肾者,至阴也,至阴者,盛水也。”可是,《素问·金匱真言论》却说:“阴中之至阴,脾也。”

3、关于“鬲肓之上,中有父母,七节之傍,中有小心。”

这十六个字,诸家众说纷纭。“小心”之说,在今《内经》中仅此一见。它在“七节之傍”,似乎确有所指。我认为它出自道家,不考。“父母”之说也不见于《内经》它篇,也应该出自道家。“鬲”有确切含义,西医所谓横膈、纵膈就是从此来。鬲肓之上,就是胸中。故最好把父母理解为心肺。

鬲肓很容易使人联想到“病入膏肓”这个著名的成语。鬲肓和膏肓都有古人的通行解释。我认为,膏肓应该是鬲肓之误,因为膏字的古义从来不是解剖部位。不过,膏肓已经使用了二千多年,也不必再改过来。

从之有福,逆之有咎。

“咎”在这里做灾祸讲,故与福相对。“有”在此作“为”、“是”讲。也可以理解为有无之有。此句可译为:遵守针刺禁忌是福,违犯它是祸。

刺中心,一日死,其动为噫。刺中肝,五日死,其动为语。刺中肾,六日死,其动为嚏。刺中肺,三日死,其动为咳。刺中脾,十日死,其动为吞。刺中胆,一日半死,其动为呕。

这段话是说,心肝肾肺脾胆不能刺中而受伤,刺中必死。至于一日至十日死,按《内经》得不到充分的理论说明。只有刺中心,一日死,说明心脏很要害。其动为何之说,只有刺中肺,其动为咳合乎理论与实际。按现代解剖生理,刺中内脏而且伤害不很严重即可死人的只有心肺。如果很粗的针具刺中心,几分钟之内就可能死。这样的针具刺中肺,很可能死。多长时间死,要看气胸严重程度。一般说来,一天还不死的,很可能恢复。

我的看法是:这段叙述,不是实验所得。即古人没有对针刺致死的人做过病理解剖。上述说法只是推测。按现代理论,不锈钢毫针刺中肝肾脾胆,极少会有生命危险。出于诊断或治疗目的,西医早就做这些器官的穿刺。自然,中医针刺还是要避免刺中它们。

又,此节和下文中的“中”字,作“损伤”讲,读zhong,四声。当然,也可以解为射中目标之“中”。刺而中,自然会损伤。

刺跗上,中大脉,血出不止,死。

“跗”音fu,一声,足背的意思。跗上,就是足背上。大脉即大血管。足背上的表浅大血管都是静脉。个体分布不很一样,但都形成足背静脉弓,分别于足背内外两侧汇聚过踝关节为大隐静脉和小隐静脉。故也可以说,跗上大脉就是大隐和小隐静脉,特别是大隐静脉。大隐静脉是全身最大的皮下静脉。

大隐静脉和小隐静脉,是西医大体解剖学中的中文术语。这个术语是把《灵枢·经脉第十》中的一句话,略加改造而成。原话是:“经脉十二者,伏行分肉之间,深而不见;其常见者,足太阴过于外踝之上,无所隐故也。”古人云:大隐隐朝市。意思是大隐是不隐的,也就是“无所隐”。大隐静脉就是“足太阴过于外踝之上”的这条全身最大的静脉。它最容易看到,故经文举它为例。只是经文中的“外踝”和今解剖学的“外踝”含义不全相同。解剖学的“外踝”指踝关节外侧骨性突起,即腓骨下端,俗称外边的脚骨拐。

又,足背动脉比较容易摸到。中医称为跗阳(即足背上的意思)脉,是遍诊法必须切的地方。仲景主张按手及足,按足就是按这里。但上述经文中的跗上大脉不是指足背动脉。

又,动脉在《内经》中约26见。如《素问·三部九候论》“上部天,两额之动脉;上部地,两颊之动脉;上部人,耳前之动脉。”其中,耳前动脉被西医解剖学采用。《内经》有动脉之说,却没有静脉这个术语。

刺面,中溜脉,不幸为盲。

这句话中比较难解的是“溜脉”,因今《内经》中“溜脉”只此一见。(《灵枢·口问》有溜脉连文,但两字中间应该断开,故不是一个词)不能确知其含义。1963年人卫版《黄帝内经素问》脚注说:“面中溜脉者,手太阳任脉之交会。手太阳脉,自颧而邪行,至目内眦。任脉自鼻鼽两傍上行,至瞳子下。故刺面中溜脉,不幸为盲。”历代没有更好的注解。

但是,针刺致盲显然不是损伤了眼球和视神经之外的地方。即不是因为损伤了“溜脉”。只有结合西医解剖生理知识,才能理解这种致盲。

古人也知道,直接刺眼球——特别是角膜部,必然立即致盲。据郭沫若说,臣字就指被刺盲一目的奴隶。

眼周围有睛明、承泣等离眼球很近的穴位。用现在的毫针刺这些穴位,也很容易刺穿眼球而不同程度地致盲。精于针刺者或中医眼科医生喜欢在这些穴位深刺。尽管他们经验多,大多也有解剖知识,还是偶尔会误伤眼球致盲或者造成结膜和眼球周围出血。由于现在的毫针很细而且锐利,在非角膜部位刺中眼球立即拔除,大多不会严重致盲。即便致盲,大多也会慢慢恢复。但是,暂时不严重的致盲也是严重事故。故切忌炫耀性地在眼球周围深刺。此外,西医做上颌窦穿刺,也偶尔可损伤眼球。从太阳穴向内斜刺,或者从耳前颧骨下,向内上斜刺过深,也可以刺中眼球而不幸为盲。

总之,在面部眼周围针刺,必须很清楚有关解剖,才能避免刺中眼球或视神经致盲。

刺头,中脑户,入脑立死。

1963年人卫版《黄帝内经素问》的脚注说:“脑户,穴位名,在枕骨上,通于脑中。然脑为髓之海,真气之所聚,针入脑则真气泄,故立死。”

当代中医,不应该满足这种解释。

比如,“脑户”这个穴位名,意思就是通向脑的门户。据实地解剖,正常成年人的颅骨上,除了枕骨大孔没有孔窍(有少数神经或血管的通道,都很细小弯曲)。而枕骨大孔不是在枕骨上,而是略下。一岁之前的婴儿,有很明显的通向脑的门户——未闭的前后囟门,一般前囟门明显。古人所指脑户不会是婴儿的后囟门。我们知道,枕骨几乎是颅骨最厚的地方,古代的针具不大可能刺穿这里。今针灸学说,脑户穴属于督脉,在头正中线风府穴直上1.5寸。沿皮刺0.5~1寸。假如沿皮向下刺,再加上取穴偏下,就有可能入脑而立即死亡。

不过,不是刺入大脑都会死人。西医做治疗和检查都有大脑穿刺术。我多次做过脑积水穿刺放水、经眼眶等处穿刺脑室或抽取血液、积脓等,从来没有死过人。但是,延髓则绝对不可刺。故刺头,中脑户,立即死亡,就是损伤了延髓生命中枢,因为呼吸和心跳中枢都在延髓。

所以,风府、哑门是更危险的穴位,当代针灸学都注明要浅刺。尽管当代不锈钢毫针极细,偶尔刺中延髓不一定立即死亡,学中医者还是必须结合当代解剖生理知识严格掌握避免刺中延髓。

刺舌下,中脉太过,血出不止为瘖。

刺舌下,中脉,就是刺伤舌下血管。卷起舌头,就能清楚地看到对称的两条血管。《内经》时代常常刺破舌下血管放血。如《素问·刺疟》说:“十二疟者,其发各不同时,察其病形,以知其何脉之病也。先其发时如食顷而刺之,一刺则衰,二刺则知,三刺则已。不已,刺舌下两脉出血”。故这里只是中脉太过,血出不止。很可能是同时刺中了舌深动脉,大出血的同时造成舌头严重瘀血肿胀而不能说话。“瘖”(yin)是哑或不语的意思,但这里不是声哑。

制足下布络,中脉,血不出,为肿。

足下布络,就是可以看到的足底表浅静脉。足底稍深处,有胫后动脉的分枝及其伴行的静脉。由于足底组织致密,刺中深部较大的血管,血液不容易流出,于是造成瘀血肿胀。有时也会发生感染而肿胀。

刺郗,中大脉,令人仆脱色。

“郗”就是今解剖学所说的腘窝,特别是委中穴。腘窝深处是腘动静脉经过的地方。除了股动脉,腘动脉是肢体动脉中最大的。用古代针具刺中而损伤了腘动静脉——特别是腘动脉,很容易大出血。受针者因为休克而“仆”——跌倒在地并且“脱色”——面无血色。

刺气街,中脉,血不出为肿鼠,仆。

“气街”在今解剖学所谓腹股沟或略上。古人注释稍稍不一——在腹股沟或附近。不详引。人体最大的表浅动脉——股动脉从这里经腹入股。在腹内叫髂内动脉,是腹主动脉的两大主要分支或延续。大隐静脉和它伴行。在此刺中脉、特别是股动脉,出血很快。由于这里的皮下组织松散,血液就积聚在皮下如鼠状。另说,古人隐喻称男子外阴为“鼠子”,见于《聊斋志异》。故解剖学又称腹股沟为鼠鼷。“仆”也是跌倒在地的意思。故鼠仆中间应该断开。即:血不出,为肿鼠,仆。

刺脊间,中髓为伛。

脊间,就是脊柱中间或中线。中髓就是刺中脊髓。今西医做脊髓麻醉、硬模外麻醉或抽取脑脊液,大都是从两脊突之间刺入。偶有从脊突外2cm左右向内斜刺的,但技术要求更高些。硬模外麻醉穿刺只到脊髓硬膜,即不会刺入脊髓。脊髓麻醉或抽取脑脊液,从腰椎刺入。脊髓在此已经分散为“马尾”,故不容易损伤脊髓。现代毫针是不容易刺入脊髓的。即便刺入,对脊髓损伤也很轻。严重损伤脊髓的,应该是较粗的针。脊髓损伤是造成损伤部位以下不同程度的运动和感觉障碍。古人只看到这时患者不能正常直立行走,就称之为“伛”——身蜷曲之意。

刺乳上,中乳房,为肿根蚀。

刺乳上如白话说刺脸上。即在今所谓乳房上针刺的意思。乳房也不是今所谓乳房——有关皮肤、乳头、乳腺、结缔组织都在内,而是乳腺。盖古人认为,乳中有许多房,好似蜂房那样。针刺乳房是容易感染的。曾经哺乳的乳房常松软如袋,感染后即便破溃,引流也不通畅。故乳房感染容易形成长期不愈的窦道。窦道一般不在乳头附近,而接近乳房的根。长期流脓,就像被慢性腐蚀。“肿根蚀”应是此意。

刺缺盆,中内陷,气泄,令人喘咳逆。

缺盆即今解剖所谓锁骨上凹。内陷应是指这个凹陷。这里离肺很近,很容易刺破肺脏导致气胸。一旦发生气胸,立即咳喘、呼吸困难。逆即气上逆,今俗话说“上不了气儿”。“气泄”应该确有所指,因为比较严重的气胸常见明显的皮下气肿。

刺手鱼腹,内陷,为肿。

鱼腹,今解剖称鱼际。拇指侧为大鱼际,小指侧为小鱼际。鱼际处的肌肉和血管丰富,若针具较粗,刺得较深,容易出现瘀血肿胀。鱼际上没有明显凹陷处,故“内陷”应该是刺得过深的意思。

无刺大醉,令人气乱。无刺大怒,令人气逆。无刺大劳人,无刺新饱人,无刺大饥人,无刺大渴人,无刺大惊人。

这段话的意思是:要在病人比较平静的情况下针刺,否则容易出现不良反应。关于这方面的禁忌,《灵枢·终始》说得更详细。如:“凡刺之禁:新内勿刺,新刺勿内。已醉勿刺,已刺勿醉。新怒勿刺,已刺勿怒。新劳勿刺,已刺勿劳。已饱勿刺,已刺勿饱。已饥勿刺,已刺勿饥。已渴勿刺,已刺勿渴。大惊大怒,必定其气,乃刺之。乘车来者,卧而休之,如食顷乃刺之。出行来者,坐而休之,如行十里顷乃刺之。凡此十二禁者,其脉乱气散,逆其营卫,经气不次,因而刺之,则阳病入于阴,阴病出为阳,则邪气复生。粗工勿察,是谓伐身。形体淫泆,乃消脑髓,津液不化,脱其五味,是谓失气也。”这些都是经验之谈,文字和道理很好理解,不一一解释。

刺阴股,中大脉,血出不止,死。

阴股指股内侧。大脉就是沿股内侧斜向下行的股动静脉。刺伤这么大的血管——特别是动脉——较重,很容易出血不止,而且会出血很快、量很大。按近现代研究,急性出血量达到全身血液的1/4(1000ml左右),就可以死亡。

刺客主人内陷,中脉,为内漏为聋。

客主人指今上关穴。在耳前颌关节处,张口时有凹陷。耳前动脉确实在这里。但刺破它本身不会导致耳聋。出现耳聋应该是刺得过深,伤及中耳。古人认为内漏是刺破了脉,导致血液内漏。我看也可能是导致慢性中耳炎。

刺膝髌,出液,为跛。

膝髌就是膝关节前面。目前常用的穴位有:膝眼、犊鼻、伏兔等。但是,若没有关节腔或滑囊积液,刺破膝关节不会立即流出液体。假如是过几天才流出,就是发生了感染,必然跛行。

刺臂太阴脉,出血多,立死。

臂太阴脉指肱动脉或头静脉。刺破它出血过多,会迅速致死。

刺足少阴脉,重虚出血,为舌难以言。

1963年人卫版《黄帝内经素问》的脚注说:“足少阴,肾脉也。足少阴脉,贯肾络肺系舌本。”故此句所言,也是刺舌根部出血过多,导致舌根肿胀而说话困难。

刺膺,中陷,中肺,为喘逆仰息。

刺膺,就是在胸部针刺。中陷,应是损伤了肋间——一般明显凹陷。中肺,为喘逆仰息,就是刺破肺导致气胸出现严重呼吸困难。注意!这是近几十年来最常见的严重针刺事故。瘦人或儿童的肋间胸壁可以不足2cm,针刺稍微深一些,就容易中肺。按今天的解剖知识,胸背部远离中线处都容易刺中肺。如果在胸背部刺得很深,都可以造成气胸。所以,刺胸背要薄如饼。

刺肘,中内陷,气归之,为不屈伸。

也是因为刺得过深,损伤了肘窝内的要害组织,致使肘关节屈伸困难。气归之,应该指关节损伤或出血肿胀。肘窝处是大动静脉通过的要害处,尺神经从肘尖和肱骨内上髁之间的沟中通过,都不可损伤。

刺阴股下三寸内陷,令人遗溺。

遗溺指尿失禁。在股内侧下三寸刺得过深,为什么会尿失禁,不便用解剖生理解释。故此句或有错简。当然,严重的误刺——向内上斜刺,刺伤尿道,可以有尿失禁。

刺腋(掖)下胁间内陷,令人咳。

腋下,即今解剖所谓腋下。胁间,指紧临腋下的胁部。内陷,就是陷入过深。令人咳,就是因为导致气胸发生的咳喘和呼吸困难。

刺少腹,中膀胱,溺出,令人少腹满。

刺少腹,中膀胱,意思很清楚。如果尿从针孔中流出来,必然因为尿潴留膀胱充盈很大。这是一种危险情况。不仅会造成少腹胀满,而且极可能不治。即便幸而不死,尿渗入任何组织,都会导致坏死。后果非常难处理。

刺腨肠内陷,为肿。

刺腨肠内陷,指刺小腿肚(腓肠肌)过深。这里肌肉和血管也很丰富,容易出现瘀血肿胀。

刺匡上陷骨,中脉,为漏为盲。

陷骨,是陷入(眶)骨的意思。在上眼眶刺入眶骨,很容易刺伤眼球和视神经。这样严重的受损,必然致盲。

刺关节中液出,不得屈伸。

正常关节内,粘液极少,刺穿后,不会立即流出液体。即便流出,也不是其中的粘液。不过,关节的抗感染能力很差,古代针具刺入关节腔或滑膜囊很容易发生感染。这时,必然关节屈伸受限,还可能感染化脓。现代毫针刺入关节,极少可能出现此种情况。

 

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